П.Г.Сметанников

Особенности процесса восприятия у больных в депрессивной фазе
маниакально-депрессивного психоза

Большинство исследователей, занимающихся изучением маниакально-депрессивного психоза, считают, что для этого психоза несвойственны расстройства восприятия. При этом имеются ввиду такие продуктивные психопатологические расстройства, как иллюзии и галлюцинации. Вместе с тем И.В.Случевский (1957) подчеркивает возможность при меланхолической фазе психоза особых галлюцинаторных расстройств, которые ранее назывались психическими, психологическими или (что правильнее) - доминантными галлюцинациями. На возможность таких галлюцинаций при депрессивной фазе циркулярного психоза указывают также А.В.Снежневский, Р.А.Наджаров (1967).
Не вполне выясненным остается и вопрос о структуре других расстройств восприятия при депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза. Большинство авторов сходится на том, что при этом состоянии у больных наблюдается депрессивная дереализация, проявляющаяся в том, что окружающий мир они воспринимают чуждым, каким-то далеким, тусклым, словно покрытым вуалью и каким-то безжизненным. Нам думается, что не все из упомянутых здесь явлений можно отнести к феномену дереализации, не говоря уж о том, что расстройства восприятия у таких больных этим не исчерпываются.
Все это показывает, что если аффективные и двигательные расстройства, постоянно находящиеся в центре внимания клиницистов при маниакально-депрессивном психозе изучены неплохо, протекание процесса восприятия при этом психозе и особенности его нарушения нуждаются еще в дальнейшем изучения.
С помощью клинико-психопатологического исследования в течение 1973-74 годов нами было изучено 20 больных с депрессивной фазой маниакально-депрессивного психоза. Среди больных было 19 женщин и 1 мужчина, что отражает преимущественный подбор больных в женских отделениях психоневрологической больницы им. Павлова (в прошлом - Балинского). Возраст больных колебался в пределах от 20 до 59 лет, длительность заболевания соответственно - от полутора до 29 лет.
Анализ клинической картины заболевания показал, что по особенностям психопатологической структуры их депрессивной фазы все изученные больные распределились на 5 неравных групп, соответствующим пяти клиническим вариантам депрессии: простой, меланхолический, ипохондрический, тревожно-депрессивный и анестетический.
Для больных с простым вариантом (5 человек) были свойственны угнетенное настроение, тоска, угнетение, подавление инстинктивной деятельности и резко выраженные симптомы двигательной и речевой заторможенности. Развитие фазы и выход из депрессии были постепенными, наблюдались четко выраженные суточные колебания состояния (с максимальной выраженностью симптоматики утром и с значительным её ослаблением к вечеру). На стадии выраженной депрессии больные были всецело охвачены интенсивным аффектом тоски, интересы к окружающему были резко угнетены. Нередко в таком состоянии они высказывали суицидные мысли. Идей самоуничижения и самообвинения у них не было.
При меланхолической депрессии (наблюдавшейся также в 5 случаях) на фоне выраженной психомоторной заторможенности у больных выявлялись интенсивные аффекты тоски, подавленности, мучительно переживаемые больными. Эти отрицательные аффекты захватывали все поле сознания, определяли характер представлении больных, направление течения их мыслей и поведения. Больные были полны чувства бесперспективности, высказывали бредовые идеи самоуничижения и самообвинения и суицидные мысли.
При ипохондрическом варианте (представленном всего двумя наблюдениями) на фоне общей угнетенности, двигательной заторможенности и тоски наряду с аффективным бредом больные высказывали своеобразные ипохондрические идеи, согласующиеся с общим угнетенным аффективным состоянием. Так, больная Ч-ва в состоянии глубокой тоски утверждала, что все над ней смеются, у неё резко истончился кишечник, желудок так истощился, что его почти нет, у неё водянка и т.п. Поступательное и обратное развитие синдрома при двух последних вариантах депрессии также (как и при простом) было постепенным.
При тревожно-депрессивном варианте (включавшем 5 наблюдений) наряду с тоской наблюдался также аффект тревоги, тесно переплетавшийся с тоской и допускавший большие колебания в степени вырожденности, чем первый. У некоторых из этих больных не наблюдалось двигательной заторможенности. В психопатологической структуре депрессии у 3-х больных с анестетическим вариантом на подобном тревожно-депрессивном фоне одним из основных симптомов была болезненная психическая нечувствительность (анестезиа психика долороза). Больные наряду с депрессивными жалобами заявляли также, что у них притупились, пропали чувства любви к родным, заботы о них, участия к окружающим их больным; что они стали тупыми, бесчувственными и в то же время мучительно переживали ослабление таких чувств. Здесь важно отметить, что явления болезненной психической нечувствительности появлялись у больных (по ходу развития синдрома) довольно рано и затем удерживались в клинической картине вплоть до выхода из депрессии, а не только на высоте аффективной напряженности. У этих больных развитие депрессии было более коротким и энергичным, чем при трех предшествующих вариантах, выход из фазы в ряде приступов - быстрым.
По характеру течения больные разделились на 3 нервные группы: у 13 больных наблюдалось течение по типу периодической депрессии, у 5 больных - неправильно перемежающийся тип течения и у 2-х больных - циркулярный. Интересно, что наличие противоположных (маниакальных) фаз наблюдалось, главным образом, у больных с простым и меланхолическим вариантами, на которые приходится 5 из 7 случаев неправильно-перемежающегося и циркулярного течения. В то же время из 8 больных с тревожным и анестетическим вариантами в 6 случаях клиническая динамика психоза исчерпывалась лишь депрессивными приступами.
7 из 20 изученных нами больных были в возрасте старше 45 лет.
У них депрессии были более затяжными и в отличие от прежних их депрессивных приступов включали аффект тревоги. Однако это наблюдалось не всегда (б-ая К-ва).
В результате проведенных нами исследований у больных в депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза удалось выявить несколько психопатологических феноменов, относящихся к патологии восприятия.
Первым из них является ощущение измененности внешнего мира, переживаемое больными. Пациенты заявляли, что они воспринимают мир иначе, чем до болезни, он представляется им каким-то далеким, чуждым, как бы нереальным. Несмотря на восприятие обычной динамики внешних событий, мир воспринимался больными как остановившийся, безжизненный.
Так, больная Гр-г (с простым вариантом депрессии) воспринимала окружающий мир как "далекий, ненужный". Больная Ив-ва переживала аналогичное же ощущение, оценивая внешний мир как "нереальный". У ряда больных это даже создавало впечатление чрезвычайной удаленности окружающего, отсутствие реальной, непосредственной связи с ним, хотя сознанием они понимали, что это не так. Так, больная П-на указывала, что окружающий мир "где-то вдали, а я вся ухожу в себя".
В некоторых случаях такого рода переживания достигали особой силы и точно описывались больными. Так, больная Т-ва заявляла: "все как-то мертво, безжизненно". "Ленинград - большой город, населенный, а когда смотришь, то кажется, что все вымерло". Такого рода расстройства наблюдались у всех больных.
Психопатологический анализ таких симптомов показывает, что главным в них является переживание измененности окружающего, восприятия окружающего, так как больной в какой-то мере в состоянии оценить субъективность этой измененности. Все это правильнее оценить как явление дереализации, при том особой – депрессивной (А.В.Снежневский, А.Л.Меграбян, Г.К.Ушаков). Для неё характерна не просто измененность окружающего, а именно - оттенок отдаленности, безжизненности и нереальности (при отсутствии грубых расстройств этой категории, типа микро-, макро- и дисмегалопсии). (...)

Продолжение читайте на страницах журнала.
Так же электронную версию статьи можно приобрести.

"Невский целитель" XII/2011