А.А.Уланов

Особенности клиники и лечения скрытых депрессий

В последние десятилетия удельный вес и значение психических расстройств, среди прочих болезней возрастает во многих странах и регионах мира. Среди всех классов психических заболеваний особую значимость приобретают непсихотические психические расстройства. Это связано, по-видимому, как с успехами психиатрии и психофармакологии, «сдвигающими» психопатологию в разряд амбулаторных форм, так и возрастающей ролью умственного труда в современном обществе, и увеличением эмоциональной нагрузки на человека в связи с урбанизацией.

Особенностью непсихотических психических расстройств является их связь с соматическими заболеваниями. В настоящее время считается надежно доказанным, что расстройства психического здоровья все чаще обнаруживаются у пациентов общей медицинской практики. Кроме того сами пациенты, страдающие неврозами или астенией чаще обращаются к врачам других специальностей, нежели к психиатру.
Особенно растет выявляемость таких расстройств как депрессии (заболеваний аффективного спектра, сочетающихся с тревогой и соматоформными проявлениями).
Увеличение числа депрессивных состояний за последние годы обусловлено не столько увеличением количества случаев классической депрессии, имеющей, как известно четкие диагностические критерии, сколько выявлением ее более мягких и стертых форм, маскированных симптоматикой различных соматических заболеваний.

Распространенность

Оценка распространённости депрессии представляет определенные трудности, так как существует множество критериев оценки этого заболевания. Например, доля людей, страдающих биполярным расстройством, составляет до 7 % (Tomasson H., December, 1938, «Further investigation on manic-depreasive psychosis», Acta Psychiatrica Scandinavica: 517–526). В то время как при «консервативном» подходе, доля классической депрессии составит менее 0,05 %). Кроме того, здесь необходимо учитывать и неизбежную субъективность диагностики в психиатрии.
По данным зарубежных исследователей (Glatzel, Allgemeine Psychopathologie, Stuttgart: Ferdinand Enke Verlag, 1978. — 264 с.) распространённость депрессии составляет от 0,5 до 0,8%. По данным, полученным при изучении пациентов стоящих на учете в ПНД г. Москвы, доля больных биполярным расстройством составила 0,045 % (Паничева Е. В., Москва, 1982.). Мужчины и женщины, независимо от этнической принадлежности болеют биполярным расстройством одинаково часто (Frederick K Goodwin and Kay R Jamison «Manic-Depressive Illness», Chapter 7, “Epidemiology”., Oxford University Press, 1990).
Для биполярных расстройств заболеваемость составила 2 % (Soldani, Federico (April 2005, «Mania in the Swedish Twin Registry: criterion validity and prevalence», Australian and New Zealand of Psychiatry 39 : 235–43), а для депрессивного расстройства в целом — 4 % (Ketter, TA, June 2010, «Diagnostic features, prevalence, and impact of bipolar disorder». Clin. Psychiatry 71). Точных данных о заболеваемости в детском возрасте нет. (Akiskal H. S., 1983, «Diagnosis and treatment of affective disorders», Psychiat. Clin. N. Amer. 6 (1): 210-215). Распространенность депрессии всех разновидностей в юношеском возрасте составляет от 15 до 40 % (Angst and A. Dobler-Mikola, 1984, «The Zurich study». EUROPEAN ARCHIVES OF PSYCHIATRY AND CLINICAL NEUROSCIENCE 234 (1): 30-37).
Считается, что по частоте соматизированные депрессии превосходят классические, или “явные”, депрессии. Поскольку больные со скрытыми депрессиями наблюдаются врачами многих специальностей, данные об их частоте не отражают истинной картины распространенности этих состояний. Кроме того, они вообще не являются предметом целенаправленных эпидемиологических исследований. Имеются данные лишь для некоторых специальностей. Так среди больных, обращавшихся к семейным врачам, доля страдающих соматизированными депрессиями составляет от 7 до 31%.

Клиника

Многообразие симптомов характеризующих скрытую депрессию (она же ларвированная, маскированная, алекситимическая, соматизрованная, латентная, туманная, стертая, вегетативная, депрессивные эквиваленты и депрессия без депрессии) может привести больного к врачу любой специальности. Даже стоматолог может принять больного с соматизрованной депрессией, страдающего болями невралгического характера.
Дети младшего возраста часто жалуются на чувство усталости, при этом они не могут радоваться жизни, у них ухудшается сон и аппетит. Иногда они могут рассказать, что видят страшные сны. Их рисунки обычно нарисованы одним цветом холодного спектра или имеют грустный сюжет. Дети могут жаловаться на головные боли и боли в животе, тошноту, слабость, головокружение. Иногда это может быть упорный кашель, длительная субфебрильная (37,0 - 37,2С) температура, отказ от еды и прогулок. Однако родители таких детей чаще всего обращаются не к психиатрам, а к педиатрам.
Дети старшего возраста редко на что-либо жалуются. Скрытая депрессия у них может быть заподозрена на основании косвенных проявлений. У них можно заметить нерешительность, снижение успеваемости, стремлением постоянно отдыхать. Родители и учителя часто объясняют эти явления психологическими причинами: недостатком воспитания, переходным возрастом, трудностью школьной программы и т. д.
Невропатологи и нейрохирурги могут встретить больных, соматизрованной депрессией среди пациентов, страдающих головными болями, болями в спине, в шее, в руках и ногах. Это наводит врача на мысль о наличии остеохондроза, полиневрита или, если есть снижение веса и астения, наличие опухоли. Не редко встречаются жалобы на боли и неприятные ощущения в области лица, которые могут имитировать невралгию лицевого или тройничного нерва.
Очень часто женщины, больные соматизрованной депрессией страдают гинекологическими расстройствами, различного рода дисменорреями, вплоть до аменореи и болями в области придатков, что может быть принято за воспаление или эндокринное нарушение.
Частым признаком скрытой депрессии являются кожные проявления: экземы, дерматозы, нейродерматиты, трудно поддающиеся обычному лечению.
Больше всего больных скрытой депрессией встречается среди терапевтических пациентов. К терапевтам они обращаются с жалобами на нарушения деятельности сердечно - сосудистой системы, боли в груди и неприятные ощущениями в области сердца, усиленное сердцебиение, тахикардию, боли в животе, нарушение пищеварения и стула, боли в грудной клетке, хронический кашель, неприятные ощущения в области почек, подъем артериального давления. При этом у них могут отмечаться минимальные изменения на ЭКГ, изменения кислотности желудочного сока, изменения в моче и т. д. При соматизированной депрессии не только появляется клиника соматического заболевания, но и изменяются соответствующие лабораторные показатели.
Однако для скрытой депрессии, в отличие от настоящего соматического заболевания характерна минимальность параклинических проявлений, а также наличие взаимоисключающих признаков и сочетание патогенетически не связанных между собой симптомов “соматического” заболевания. Обычно такие симптомы и лабораторные изменения исчезают после терапии антидепрессантами. И, как правило, такое «соматическое» заболевание полностью не проходит даже после грамотного обычного лечения.
“Маски” скрытых депрессий могут быть бесконечно разнообразными, в том числе и психоневрологическими. В дополнение к вышеперечисленным признакам в качестве внешних соматовегетативных проявлений чаще всего наблюдаются расстройства сна: бессонница, сонливость днем, иногда трудно заснуть вечером, хотя хочется спать, часто не объяснимая тревога, ранние просыпания и невозможность заснуть после этого. Реже встречается изменение массы тела, как в сторону увеличения веса, так и в сторону уменьшения, при этом наблюдается связь не с количеством потребляемой пищи, а с колебаниями настроения. Очень частая жалоба - ухудшение памяти, трудность запоминания. При этом больные жалуются на различные неприятные ощущения в голове. Это может быть шум или боли: сжимающие, давящие, пульсирующие и т. д. Иногда бывают мигрени, меньероподобный синдром (головокружение, не связанные с изменением артериального давления). Больные жалуются на боли и неприятные ощущения в различных частях тела чувство онемения или похолодания.
Некоторые больные затрудняются в описании своих ощущений. Они воспринимают их как необычные, странные и пугающие («живот, как не живой», «боль как будто ползает», «как будто болят корни волос», «тело как будто горит, а потрогаешь, оно прохладное» и т. д.). Очень часто бывают неприятные ощущения в области сердца, в сочетании с чувством тревоги, а также чувство нехватки воздуха и невозможность «вздохнуть полной грудью».
Из объективных признаков при соматизированной депрессии могут встречаться различные аритмии, приступы неврогенной бронхиальной астмы, повышение и понижение артериального давления, а также ухудшение зрения и различного рода кожные проявления. Иногда это может быть бронхоспазм, утренняя и дневная рвота, нарушения стула, импотенция и фригидность. Наиболее частые из них это запоры и задержки месячных у женщин.
Для того чтобы распознать такое непростое заболевание как скрытая депрессия необходимо увидеть несоответствие соматических жалоб и психоневрологического состояния больного. Если обычный больной явно и по необходимости сосредоточен на болях, температуре, тошноте или других болезненных переживаниях, то аффект больного скрытой депрессией часто как бы беспредметен относительно соматического заболевания, которое у него, по его словам, имеется. Он больше озабочен ситуацией, в которой находится или тем, что врачи не могут, по его мнению, поставить правильный диагноз, то есть внешними обстоятельствами или занят своим отношением к этим обстоятельствам. Душевное состояние больного может иметь признаки тревожности, напряженности или скрытой подавленности. Но чаще всего явного снижения настроения и заторможенности нет. Больной сообщает, что иногда бывает даже весел. В ходе беседы он может улыбаться и не проявлять никаких признаков замедленности речи или движений, свойственных классической депрессии.
Скрытая депрессия развивается у людей с достаточно сильной волей и сильной мотивацией в плане поддержания своего положительного социального статуса. В этом случае больной говорит, что «не позволяет себе распускаться». Однако торможение эмоциональной сферы хоть и преодолевается активностью коры, сказывается на физиологическом состоянии организма. Иногда эти признаки внутренней борьбы можно заметить у пациентов, ранее переболевших классической депрессией, и часто бывают у пациентов, обученных приемам психологической защиты от депрессии.
Объективная картина заболевания, как правило, может трактоваться как в пользу соматического заболевания с адекватной психологической реакцией на него, так и в пользу соматизрованной депрессии. Терапевт, хирург или гинеколог часто не имеют достаточно времени, чтобы прицельно и подробно расспросить больного на предмет эмоциональных нарушений, тем более, что сам больной склонен считать свое текущее настроение «нормальным». В некоторых случаях даже врачи-психиатры не исключая наличие соматического заболевания склонны давать подавленному настроению больных чисто психологическое объяснение (реакция на болезнь) или связывать его с влиянием (например, интоксикацией) соматического заболевания на нервную систему. (...)

Продолжение читайте на страницах журнала.
Так же электронную версию статьи можно приобрести.

"Невский целитель" XII/2011