П.Г.Сметанников

Закономерности подразделения бреда по его внутренней структуре и обоснованности его конечной клинической классификации

Бред - это возникающее вследствие мозговой патологии несоответствующее реальной действительности и не поддающееся коррекции суждение, всецело охватывающее личность больного и во многом определяющее его поведение.
Характеристика бреда по его внутренней структуре позволяет подразделить его, прежде всего, на бред нелепый и паралогический. При нелепом бреде не выявляется большой, даже достаточной внутренней работы мысли больного над соотношением составляющих ее суждений, напротив, обнаруживается несоответствие друг другу этих суждений, т.е. не выявляется их логической близости, налицо отсутствие логики.
При паралогическом же бреде (т.е. другой его разновидности), напротив, выявляется определенное соответствие объединяемых в единую мысль суждений, видна значительная внутренняя работа над ними, проявляется какая-то своя логика, принципиально отличающая такой бред от бреда нелепого. Правда, данная логика оказывается кривой (или паралогикой), так как она в конечном счете не ведет к правильному выводу, т.е. к истинному познанию окружающего, но означает принципиальное отличие паралогического бреда от нелепого. Какую-то роль в формирование паралогического бреда играют перенесенные больным в прошлом психотравмы, почему его еще называют кататимным, хотя последнее определение не вскрывает его несоответствия реальной действительности.
В зависимости от уровня нарушения познания различают бред интерпретативный и бред образный. При интерпретативном бреде наблюдается бредовая оценка лишь фактов реальной действительности, но правильно воспринятые на непосредственном уровне эти факты подвержены предвзятой бредовой оценке, т.к. расстройства психической деятельности здесь касаются лишь сложнейших, наиболее важных (“внутренних”) связей между объектами внешнего мира, т.е. между предметами и явлениями. Бредовое суждение здесь по механизму паралогики является болезненным выводом из правильно воспринятых реальных фактов окружающей действительности. Таким образом, при интериретативном бреде нарушено лишь рациональное познание и господствующая в сознании такого больного бредовая идея (по В.Гризингеру) является “непосредственным выражением мозгового процесса”.
При чувственном же бреде в содержании ложных суждений важное место занимают образные представления, а также игра воображения и бредовые суждения здесь не являются результатом сложной логической работы, здесь отсутствует последовательность в обосновании идей, нет системы доказательств, столь характерной для интерпретативного бреда. Здесь больной высказывает бредовое суждение как аксиому, как что-то само собой разумеющееся и не нуждающееся в обоснования. В построении чувственного бреда крайне велика роль конкретной ситуации, т.к. оценка, интерпретация фактов имеет непосредственный, а не избирательный характер. При образном бреде нет логики в построении ложных идей, здесь нарушено как рациональное, так и предметное познание. В связи с такой особенностью построения образного бреда, бредовые суждения могут возникать у больного, по сути, по отношению к любому факту, но они актуальны для него и определяют его поведение постольку, поскольку он в этих условиях находится. Образный, чувственный бред, как правило, нелепый, хотя иногда (например, при алкогольных или реактивных психозах) нелепости здесь может и не быть.
Таким образом, при чувственном бреде отдельные бредовые суждения обычно не объединяются, не связываются между собой, они очень изменчивы и полиморфны и часто сочетаются с аффектами страха, тревоги и различными расстройствами восприятия. Клинический опыт показывает, что систематизированный бред обычно оказывается бредом на паралогической основе. В отличие от этого чувственный бред всегда отрывочный и никогда не объединяется в единую систему, т.к. при нем те или иные бредовые суждения не имеют (пара)логической связи, остаются разъединенными.
Многоуровневый психопатологический анализ бреда показывает, что по своей конечной конструкции он может быть подразделен на три вида: 1) паранойяльный, 2) парафренический и 3) параноидный.
В психиатрической же литературе по сложному вопросу квалификации бреда по конструкции, к сожалению, приходится встречаться с тем, что при характеристике чувственного бреда используют его дополнительную квалификацию как бреда вторичного, якобы вытекающего из галлюцинаций, расстройств сознания и аффектов. Это не соответствует его действительному построению и квалификации, т.к. его чувственный характер определяется его вышеописанной внутренней структурой таких патологических суждений, тогда как галлюцинации и расстройства сознания и аффекты остаются лишь общим психопатологическим фоном, не определяющим внутреннюю структуру чувственного бреда, но лишь иным (сосуществующим с ним) психопатологическим феноменом и ни о какой вторичности бреда здесь речь не идет и термин вторичности здесь следует воспринимать не более чем сбивающее с толку врача вербальное излишество.
Паранойяльный бред представлен нарушениями лишь рационального познания, т.к. он строится целиком интерпретативным путем. Паранойяльный бред - это бред паралогический, интерпретативный и систематизированный. Он может быть самым различным по содержанию, но никогда не бывает нелепым. В его построении налицо своеобразная логика, т.е. паралогика, над бредом в сознании осуществляется непрестанная работа, для его обоснования строится система последовательных доказательств, в качестве которых используются реальные факты окружающей действительности (интерпретативный тип бредообразования). Здесь налицо предвзятая оценка реально воспринятых фактов, их интерпретация с позиций паралогического бредового суждения. Галлюцинаций и других расстройств чувственного познания при нем нет. Именно при этой разновидности бреда незыблемая стойкость и систематизация его достигает предела. Паранойяльный бред, завершившийся в своем развитии, в том же систематизированном виде может сохраняться многие года, всю жизнь.
Парафренический бред - это тоже систематизированный бред, в построении которого также участвует интерпретативный момент, но здесь в отличие от паранойяльного бреда видна большая роль различных расстройств восприятия (слуховых, висцеральных и других галлюцинаций, сенестопатий, явлений психического автоматизма), которые участвуют в построении бреда. Это бред, который формируется в условиях сосуществования с расстройствами чувственного познания и тесно переплетается с ними. Именно сильным влиянием этих галлюцинаций (или явлений психического автоматизма) на формирующийся бред и объясняется далеко идущая общность содержания парафренического бреда и расстройств чувственного познания. Иная здесь (по сравнению с паранойяльным бредом) и интерпритация. При парафреническом бредообразовании в орбиту интерпретации вовлекаются не только факты окружающей действительности, но и галлюцинации, иллюзии, явления психического автоматизма, сенестопатии и даже конфабуляции. Поэтому бредовое суждение здесь является общим как бы «валовым» результатом интерпретации и реальных событий и, например, слуховых галлюцинаций и отделить одно от другого в процессе парафренического бредообразования невозможно. Это невозможно потому, что оба компонента в рамках интерпретации взаимно дополняют друг друга, порождая единое ложное бредовое суждение. Интересен тот факт, что по содержанию при нем чаще всего фигурируют бредовые идеи преследования (позднее и величия), но также идеи ущерба, отравления, воздействия. Подчеркивание особой частоты и роли здесь фантастического бреда (как это распространено в психиатрической литературе) не подтверждается клиническим опытом. Здесь возможны идеи любого содержания, т.к. содержание бреда, в принципе никогда не может быть его конструктивным признаком. Бредовая система при парафреническом бреде никогда не достигает такой разработанности и сложности по обоснованию системы доказательств, как паранойяльная и со временем разрыхляется, но и в конце ее стиль сохраняется.
Параноидный бред - это бредовые идеи образного чувственного характера. В их возникновении большое значение имеют игра воображения, воспринимаемая больным в данный момент конкретная ситуация, которая оценивается им в порядке непосредственной интерпретации. Такой бред не является результатом напряженной мыслительной работы. В его построении не чувствуется логики, отсутствует система доказательств, это нелепый бред. Больной просто высказывает свои бредовые идеи, принимая их в сознании как само собой разумеющиеся истины, ничем их не обосновывая. Поэтому здесь нет отбора фактов и любые лица и события могут быть включены в параноидный бред. При параноидном бреде ложные суждения остаются необоснованными, разрозненными, так как при них нет единой логической основы. Иными словами, параноидный бред - это всегда образный, отрывочный
и, как правило, нелепый бред, который может быть самым различным по содержанию и встречаться при многих психических заболеваниях.
Патогенетическим механизмом бреда по И.П.Павлову (1949, 1951) являются функционально изолированные очаги инертного возбуждения (больные пункты) в коре головного мозга с ультрапарадоксальной фазой в них. При паранойяльном бреде такой единственный и очень концентрированный очаг инертного возбуждения, обладающий функцией патологической доминанты, располагается только в узких пределах второй сигнальной системы. При парафреническом бреде ряд очагов из первой сигнальной системы (с которыми связаны галлюцинации), конвергируют на главный очаг во второй сигнальной системе и с ним функционально объединяются. В основе параноидного бреда лежит множество значительно менее стойких очагов инертного возбуждения (с фазовыми состояниями), захватывающих как первую, так и вторую сигнальные системы, но несвязанных между собой.(...)

Продолжение читайте на страницах журнала.
Так же электронную версию статьи можно приобрести.

"Невский целитель" XII/2011